日本歯科大学 新潟生命歯学部

オープンキャンパス参加申込

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※新潟短期大学(歯科衛生士）は別日程です。［短大HP］
希望内容
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宿泊プラン必須

※宿泊プランを希望する場合はこちらを参照のうえホテルへ直接お申し込み下さい。
氏名必須 例：新潟 太郎
フリガナ必須 例：ニイガタ タロウ
性別必須
郵便番号必須 例：951-8580
住所必須 例：新潟市中央区浜浦町1-8
電話番号必須
（携帯電話も可能）		 例：025-267-1500
メールアドレス必須 例：niigatataro@example.com
出身高等学校 例：新潟県立○○高等学校
学年等
出身大学 (編入の方) 例：日本歯科大学
受験希望区分
（複数回答可）








備考
（質問等ご記入ください）

個人情報の取り扱いについて
このたび資料のご請求およびイベントの参加申込でお知らせいただいた住所、氏名などの個人情報は、以下の目的で使用します。
（1）大学案内、入試要項（願書含む）、広報誌などの各種資料の発送
（2）オープンキャンパス、大学説明会、進学相談会案内などの発送

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TELまたは郵送にて、氏名・送付先住所を明記の上、ご請求ください。
●TEL：025-267-1500　入試課 担当まで
●郵送：〒951-8580　新潟県新潟市中央区浜浦町1-8　日本歯科大学新潟生命歯学部　入試課宛